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{"sheet":"双通道申请表","index":0,"n_rows":28,"n_cols":6,"rows_kept":28,"merged":[[0,0,0,5],[1,1,1,2],[1,5,4,5],[2,1,2,2],[3,1,3,2],[4,1,4,4],[5,1,5,2],[5,4,5,5],[6,1,6,2],[6,4,6,5],[7,0,7,5],[8,0,8,5],[9,1,9,2],[9,4,9,5],[10,1,10,2],[10,4,10,5],[11,1,11,5],[12,1,12,5],[13,1,13,5],[14,1,14,5],[15,1,15,5],[16,1,16,5],[17,2,17,5],[18,2,18,5],[19,2,19,5],[20,2,20,5],[21,2,21,5],[22,2,22,5],[23,0,26,0],[23,1,23,5],[24,1,24,5],[25,1,25,5],[26,1,26,5],[27,0,27,5]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["江西省医疗保险双通道药品使用申请及评估表"]
["姓名",null,null,"性别",null,"相片"]
["医保卡号",null,null,"年龄"]
["身份证号",null,null,"联系电话"]
["人员类别","□职工医保□城乡居民医保"]
["参保属地",null,null,"工作单位"]
["双通道医疗机构",null,null,"双通道零售药店"]
["申请人签字（患者本人）：                                   年     月    日"]
["以上内容由患者本人或监护人填写"]
["疾病诊断",null,null,"确诊时间","年     月    日"]
["申请使用药品",null,null,"药品用法用量及疗程"]
["当前治疗方案","内容："]
["（总药量）"]
[null,"方案起止时间：         年    月   日至         年   月   日"]
[null,"已使用量：                 本次外购药量：                       "]
[null,"属于：□辅助□一线  □二线  □三线及以上"]
[null,"联合用药：□是（联合用药名称）□否"]
["双通道医疗机构","申请依据："]
["申报信息"]
[null,"责任医师签章："]
[]
[null,null,"医保管理部门盖章：    "]
[null,null,"年    月    日"]
["备案意见","备案意见："]
[]
[null,"参保地医疗保障部门盖章："]
[null,"年    月    日"]
["注：1.本表一式三份，参保地医疗保障部门、双通道医疗机构医保管理部门、参保患者各持一份。\n    2.需提供的材料：身份证复印件、医保电子凭证或社会保障卡复印件、证明疾病及病情程度必需的相关医疗文书。\n    3.双通道医疗机构、双通道责任医师和参保群众盖章签字视作承诺备案材料真实，备案资格和条件符合相关规定，对备案材料的真实性负责。如有虚假、隐瞒、欺骗，应承担相应的法律责任。\n    4.申报人或委托人将本表及申报材料提交参保地医保部门备案。\n"]