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{"sheet":"职工变更表","index":0,"n_rows":24,"n_cols":8,"rows_kept":24,"merged":[[2,0,2,7],[3,0,3,7],[4,0,4,7],[6,3,6,5],[7,0,16,0],[7,1,7,7],[8,1,8,7],[9,1,9,7],[10,1,10,7],[11,1,11,7],[12,1,12,7],[13,1,13,7],[14,1,14,7],[15,1,15,7],[16,1,16,7],[17,1,17,2],[17,3,17,6],[18,1,18,2],[18,3,18,5],[19,1,19,2],[20,0,20,7],[22,0,22,7],[23,0,23,7]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["附件6"]
[]
["南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病定点医疗机构变更表"]
["（城镇职工）"]
["参保所在地："]
["姓名",null,"性别",null,"出生年月",null,"社会保障卡卡号"]
["身份证号",null,"单位",{"$nulls":3},"联系电话"]
["申请病种","□恶性肿瘤    □系统性红斑狼疮    □再生障碍性贫血    □帕金森氏综合症 "]
[null,"□器官移植后抗排斥治疗            □血友病           □地中海贫血（含输血）"]
[null,"□慢性肾功能衰竭，尿毒症期（血液透析，①2次/周   ②3次/周）    "]
[null,"□慢性肾功能衰竭，尿毒症期（腹膜透析） "]
[null,"□精神病    □高血压    □糖尿病    □结核病    □冠状动脉粥样硬化性心脏病 "]
[null,"□慢性心功能衰竭    □慢性房颤    □心肌病    □慢性肝炎    □慢性支气管炎                         "]
[null,"□慢性阻塞性肺疾病    □慢性支气管哮喘    □肝硬化    □慢性肾病    "]
[null,"□脑卒中后遗症    □癫痫    □重症肌无力    □血吸虫    □痛风"]
[null,"□脑梗塞、脑血栓、脑溢血形成    □老年痴呆症    □艾滋病    "]
[null,"□重度骨质骨质疏松症    □骨关节炎    □青光眼    "]
["原申请诊疗医院",null,null,"定点医疗机构审核意见："]
["待遇享受开始时间",null,null,"医保科负责人签名：",{"$nulls":3},"盖章"]
["待遇享受终止时间",{"$nulls":6},"年  月  日"]
["医保经办部门意见："]
[{"$nulls":7},"盖章                        年  月  日"]
["备注：1、一张申请表只能申请一种门诊慢性特殊病；"]
["      2、此表格一式两份，由医院统一详细填写严格审核；"]