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{"sheet":"居民医保","index":0,"n_rows":23,"n_cols":8,"rows_kept":23,"merged":[[0,0,0,7],[1,0,1,7],[2,0,2,7],[4,3,4,5],[5,0,13,0],[5,1,5,7],[6,1,6,7],[7,1,7,7],[8,1,8,7],[9,1,9,7],[10,1,10,7],[11,1,11,7],[12,1,12,7],[13,1,13,7],[14,1,14,2],[14,6,14,7],[15,1,15,2],[15,3,15,6],[16,1,16,2],[17,1,17,2],[17,3,17,5],[18,1,18,2],[19,0,19,4],[19,5,19,7],[20,3,20,4],[21,0,21,7],[22,0,22,7]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申报表"]
["（城镇居民）"]
["参保所在地："]
["姓名",null,"性别",null,"出生年月",null,"社会保障卡卡号"]
["身份证号",null,"单位",{"$nulls":3},"联系电话"]
["申请病种","□恶性肿瘤    □系统性红斑狼疮    □再生障碍性贫血    □帕金森氏综合症 "]
[null,"□器官移植后抗排斥治疗            □血友病           □地中海贫血（含输血）"]
[null,"□慢性肾功能衰竭，尿毒症期（血液透析，①2次/周   ②3次/周）    "]
[null,"□慢性肾功能衰竭，尿毒症期（腹膜透析） "]
[null,"□精神病    □高血压    □糖尿病    □结核病    □冠状动脉粥样硬化性心脏病 "]
[null,"□慢性心功能衰竭    □慢性房颤    □心肌病    □慢性肝炎    □慢性支气管炎                         "]
[null,"□慢性阻塞性肺疾病    □慢性支气管哮喘    □肝硬化    □慢性肾病    "]
[null,"□脑卒中后遗症    □癫痫    □重症肌无力    □血吸虫    □儿童生长激素缺乏症"]
[null,"□脑梗塞、脑血栓、脑溢血形成    □老年痴呆症    □艾滋病    "]
["申请诊疗医院","江西省胸科医院",null,null,"申请人（或家属）签名"]
["曾住院名称",null,null,"定点医疗机构审核意见："]
["住院号"]
["住院时间",null,null,"医保科负责人签名：",{"$nulls":3},"盖章"]
["出院诊断",{"$nulls":6},"年  月  日"]
["专家小组评审意见：",{"$nulls":4},"医保经办部门意见："]
[{"$nulls":3},"盖章                        年  月  日",{"$nulls":3},"盖章                        年  月  日"]
["备注：1、一张申请表只能申请一种门诊慢性特殊病；"]
["      2、此表格一式两份，由医院统一详细填写严格审核；"]