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["南昌市基本医疗保险II类门诊特殊慢性病鉴定申请表"]
["（城镇职工）"]
["参保所在地："]
["姓名",null,"性别",null,"出生\n年月",null,"医保\n个人编号"]
["身份证号",null,"单位",{"$nulls":3},"联系电话"]
["申请病种","□精神病    □高血压    □糖尿病    □结核病    □冠状动脉粥样硬化性心脏病 "]
[null,"□慢性心功能衰竭    □慢性房颤    □心肌病    □慢性肝炎    □慢性支气管炎                         "]
[null,"□慢性阻塞性肺疾病    □慢性支气管哮喘    □肝硬化    □慢性肾病    "]
[null,"□脑卒中后遗症    □癫痫    □重症肌无力    □血吸虫    □痛风"]
[null,"□脑梗塞、脑血栓、脑溢血形成    □老年痴呆症    □艾滋病    "]
[null,"□重度骨质骨质疏松症    □骨关节炎    □青光眼    "]
["申请诊疗医院","江西省胸科医院",null,null,"申请人（或家属）签名"]
["医院诊断"]
["定点医疗机构审核意见","副主任以上医师\n审核意见","□同意                □材料不全，补充材料为：\n\n\n\n\n\n\n□申请病种与条件不符   □其他\n                                 \n                             签章：          日期："]
[]
[]
[null,"医院医保管理\n部门意见","\n\n\n\n                             签章：         日期："]
["备注：1、一张申请表只能申请一种门诊慢性特殊病；"]
["      2、此表格一式两份，由医院按规定严格审核。"]