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{"sheet":"I类职工、机关","index":0,"n_rows":13,"n_cols":7,"rows_kept":13,"merged":[[0,0,0,7],[1,0,1,7],[2,0,2,7],[3,3,3,5],[4,0,7,0],[4,1,7,7],[8,1,8,7],[9,1,9,7],[10,0,11,0],[10,2,10,7],[11,2,11,7],[12,0,12,7]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["南昌市本级基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇申请表\n（I类）"]
["□ 城镇职工                 □ 市直机关                □城乡居民"]
["单位名称："]
["姓名",null,"身份证号",{"$nulls":3},"联系电话"]
["申请慢性病种（每张表限申请一种慢性病）","\n□恶性肿瘤    □系统性红斑狼疮    □再生障碍性贫血    □地中海贫血（含输血）\n\n□血友病      □帕金森氏综合症    □慢性肾功能衰竭（尿毒症期血透2次 3次 腹透）\n    \n□器官移植后抗排斥治疗            □肿瘤复查"]
[]
[]
[]
["申报材料及数量","□疾病证明书/出院记录       份       □病理报告/细胞学报告       份\n\n□其他材料（B超，CT，MRI）    份           □身份证复印件       份"]
["拟选择定点治疗医院限一所","江西省胸科医院"]
["公立三级定点医疗机构审核意见","副主任以上医师审核意见","□同意                   □材料不全，补充材料为\n\n\n\n□申请病种与条件不符     □其他\n\n                             \n                         \n                        签字盖章：        日期：\n"]
[null,"医院医保管理部门意见","           签字盖章：        日期："]
["注：1、申请人填写此表（一式两份）后，由确诊科室副主任以上医师签署审核意见，并附疾病证明书及病理报告等确诊依据的主要检查材料，交定点医疗机构医保办汇总。"]